Грудная жаба, или стенокардия (angina pectoris), является одной из самых распространенных в наше время болезней сердца (15% заболеваний сердечно-сосудистой системы). Поэтому стенокардия находится в центре внимания не только врачей, но и широких кругов населения.
Этиология и патогенез.
Стенокардия (от греч. stenos — узкий и cardia — сердце) представляет симптомокомплекс, одним из признаков которого являются приступы загрудинных болей. Болевые ощущения при стенокардии возникают в результате нарушения коронарного кровообращения. Стенокардия является клиническим отражением остро развивающегося кислородного голодания (ишемии) миокарда, т. е. несоответствия притока крови функциональной потребности миокарда.
Сердечная мышца не может работать при дефиците кислорода, как скелетная. Восстановление кислородной недостаточности в миокарде происходит в фазе расслабления сердца — диастоле. Поэтому все причины, ограничивающие приток крови в коронарную систему или требующие напряженной работы сердца, способствуют развитию стенокардии.
Недостаточность тока крови по венечным артериям может быть вызвана разными причинами. На первом месте по частоте и значению стоит атеросклероз коронарных артерий, наблюдающийся у 90% больных стенокардией. На развитие стенокардии большое влияние могут оказывать такие заболевания, как сифилис, гипертоническая болезнь, ревматизм, анемия. Причиной стенокардии иногда служат аортальные пороки сердца.
При незначительном развитии атеросклероза стенокардия может быть вызвана спазмом сосудов (коронароспазм).
Стенокардические (ангинозные) боли возникают также в результате рефлекторных влияний на сердце при заболевании органов брюшной полости, в частности при холециститах, язве желудка.
Вредное действие курения на коронарное кровообращение не вызывает сомнений, хотя у разных людей оно проявляется с неодинаковой силой. Никотин усиливает выделение гормона мозгового слоя надпочечников — адреналина, который вызывает сужение коронарных артерий (грудная жаба курильщиков).
Симптоматология.
Клиническая картина стенокардии у большинства больных весьма характерна. Типичными симптомами болезни являются приступообразный характер боли, кратковременность приступов, локализация болей в области сердца и за грудиной, иррадиация их в левую половину грудной клетки и левую руку, появление болен после физического напряжения, особенно на холоде, немедленное устранение приступа нитроглицерином.
Обычно боль начинается в верхней части грудины или в третьем — четвертом межреберье, реже в области соска, и бывает различной силы. Многие больные ощущают как бы сдавливание, сжатие, тяжесть, жжение, испытывают иногда чувство неясного онемения за грудиной или слева по направлению к шее или плечевому суставу.
Боль может иррадиировать в различных направлениях, но чаще всего распространяется в левое плечо, левую руку, шею и затылок.
В некоторых случаях приступ стенокардии может начинаться ощущением онемения IV и V пальцев левой руки и у одного и того же больного то заканчиваться типичной болью за грудиной, то протекать без боли в области сердца. Н. Д. Стражеско такую форму стенокардии назвал периферической грудной жабой.
Стенокардия часто сопровождается особым эмоциональным состоянием — чувством страха и невыразимой тоски, рядом чувствительных и двигательных расстройств. Во время приступа стенокардии отмечаются такие вегетативные реакции, как слюнотечение, потоотделение и выделение большого количества светлой мочи.
Болезнь обычно прогрессирует. Первоначально слабая боль возникает в начале ходьбы, затем быстро нарастает и заставляет больного остановиться. После этого боль быстро проходит. Нередко это бывает на улице утром, при выходе на работу. Когда больной «расходится», боль исчезает. То же может происходить после еды и особенно после душевных волнений. С течением времени к болям при физической нагрузке присоединяются ночные приступы стенокардии. Больные с вечера засыпают и просыпаются среди ночи от сильной боли. Тогда они садятся или встают. Прием нитроглицерина снимает боль, но оставшаяся тревога часто лишает больного спокойного сна.
Во время приступа больной бледен, неподвижен и молчалив. Одышка отсутствует. Сознание ясное. Выражение лица напряженное или испуганное. Сердечная деятельность может быть нормальной, пульс — вполне удовлетворительным, но иногда наполнение его падает, ритм учащается или урежается, могут возникать перебои. Артериальное давление у некоторых больных повышается (200 мм рт. ст. и более).
Диагноз стенокардии иногда удается подтвердить с помощью электрокардиографии. Во время приступа часто отмечаются тахикардия, смещение книзу интервала ST более чем на 2 мм. Зубец Т может стать двухфазным, уплощенным или отрицательным. Все эти изменения проходят по окончании приступа. Но в известном проценте случаев отклонений от нормы на ЭКГ не отмечается.
Морфологический состав крови у больных стенокардией не изменен как во время приступа, так и вне его.
Клинические формы стенокардии.
В настоящее время принято различать следующие формы: 1) стенокардия вследствие анатомических изменений венечных артерий; 2) стенокардия в результате нарушения функции иннервирующего венечные сосуды аппарата; 3) рефлекторная стенокардия при заболевании внутренних органов.
Стенокардия вследствие атеросклероза коронарных сосудов встречается чаще всего в возрасте старше 40 — 45 лет и у мужчин приблизительно в 5 раз чаще, чем у женщин. Вазомоторная стенокардия поражает более молодой возраст и чаще женщин при отсутствии видимых признаков атеросклероза. Боли типа стенокардических наблюдаются при деформации устья венечных артерий у больных с аортальными пороками сердца. Кроме того, при подобных пороках возникает выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, в то время как сеть коронарных артерий развивается сравнительно медленно (относительная коронарная недостаточность).
Причиной стенокардии бывает и ревматическое поражение венечных сосудов сердца (ревматический коронариит).
При постановке диагноза стенокардии всегда необходимо исключать и некоронарные причины болей, которые могут быть следствием межреберной невралгии, заболевания перикарда, плевры, диафрагмы и пищевода.
Профилактика и лечение.
Во время приступа стенокардии необходимо немедленно устранить боль, что быстрее всего достигается с помощью нитроглицерина. Менее эффективен прием валидола.
В основе профилактики стенокардии должны лежать следующие принципы: 1) приостановление развития атеросклероза; 2) увеличение коронарною кровотока; 3) исключение нервного перенапряжения. Для улучшения венечного кровообращения больным следует проводить курсы лечения нитритами (эринит, нитросорбит и др.).
Эринит (нитропентон) выпускается в таблетках по 0,01 — 0,02 г. Применяется внутрь (или под язык до полного растворения) по 1 таблетке 3 — 4 раза в день перед едой. Курс лечения 2 — 4 недели. Эринит противопоказан при глаукоме, мозговом и коронарном тромбозе. Можно также назначать курсовое лечение сроком в 3 — 4 недели коронтином по 2 драже 3 раза в день (в сутки); в дальнейшем следует переходить на поддерживающую дозу до 3 драже в день.
Хороший эффект дает папаверин (0,04 г) в сочетании с эуфиллином (0,15 — 0,2 г) и дибазолом (0,02 г). В последнее время предложен препарат интенсаин в драже. Назначается он по 1 — 2 драже 3 раза в день также на курс до 5 недель.
Для воздействия на нервную систему и снятия состояния тревоги применяются успокаивающие средства — транквилизаторы. К ним относятся аминазин, мепробамат, андаксин, хлорацизин. Хлорацизин сходен по строению с аминазином и назначается по 0.015 г 3 — 4 раза в день. Лечение проводится курсами в 10 — 20 дней.
При повышенной свертываемости крови следует назначать антикоагулянты (фенилин, пелентан), но строго под контролем уровня протромбина крови. Так как бесконтрольный прием антикоагулянтов может вызвать тяжелое кровотечение, эту терапию нужно проводить только в условиях стационара.
Кроме медикаментозных средств, для улучшения коронарного кровообращения у больных стенокардией предложено более 20 оперативных методов Лечения, однако эти операции не всегда эффективны.
Большую роль в лечении грудной жабы играют лечебная физкультура, систематические прогулки, отдых за городом, курортное лечение в санаториях кардиологического профиля.
